HISTORIA DE LOS DEPARTAMENTOS Y SERVICIOS DEL HOSPITAL DE SAN JOSÉ
Servicio de anestesia
Doctor Carlos Castellanos Ch.
El hombre a través del tiempo y del espacio ha tratado de eliminar el dolor utilizando desde plantas, rezos y conjuros hasta drogas potentes y técnicas especiales. Afortunadamente hoy se puede intervenir quirúrgicamente a cualquier paciente sin que experimente dolor. El horror, la tortura y el sufrimiento han sido alejados definitivamente de los quirófanos.
La historia de la anestesia en Colombia está íntimamente ligada a la historia del Hospital de San José.
En los albores del siglo XIX, el 18 de octubre de 1802, se abre la primera cátedra de medicina en el Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario, bajo la dirección del sacerdote maestro Miguel de Isla.
Se creó simultáneamente la cátedra de cirugía sobre el plan de estudio del sabio Mutis; se admitían a estas clases a todos los que lo solicitasen, con tal de que fueran “de costumbres y porte decentes”. Constaba de dos años de teoría y dos de práctica. Esta incipiente cátedra se truncó con el grito de independencia de 1810.
En los primeros años de este siglo encontramos una noticia que señala el nacimiento y creación de las primeras escuelas de anestesia y más tarde la fundación de la Sociedad de Aneste-siología. El 28 de junio de 1903, según nota del diario El Nuevo Tiempo del 3 de julio, se fundó el Hospital de San José de la Sociedad de Cirugía de Bogotá en el lote donado por el general Juan N. Valderrama.
El secretario de la Sociedad de Cirugía, doctor Hipólito Machado, leyó un informe en el cual hizo el recuento de las labores desarrolladas por la Sociedad desde su fundación el 22 de julio de 1902 y de las cirugías practicadas en su sede provisional del Centro de Salud del Campito, con una rentabilidad de 7%, más adelante dice: “en nuestra sociedad, ha nacido la institución del cloroformista, de un facultativo especialista en el arte y en la ciencia de la anestesia, y es allí donde el doctor Isaac Rodríguez ha adquirido su indiscutible competencia, en este acto trascendental de toda operación”, creándose así la primera escuela de anestesia del país. Días más tarde, el 19 de agosto de 1903, al dejar el cargo de presidente de la Sociedad de Cirugía, el doctor Juan Evangelista Manrique, refiriéndose a esta naciente especialidad dice en su discurso: “un año de trabajo ha probado que nuestro clima no es inadecuado, como se creyó, para la práctica de la cirugía y que la altura en que vivimos no es contra-indicación para la anestesia general”.
En 1905 el doctor Lisandro Leyva realiza la primera anestesia raquídea con Tutocaína en el Hospital de San José. El doctor Lisandro Leyva, presidente de la Sociedad de Cirugía introdujo en el hospital la anestesia con cloroformo, éter, el balsoformo y la avertina. Su sucesor, el doctor Andrés Bermúdez (1930-1931), solicitó un aparato para anestesia, equipado con etileno, óxido nitroso, anhídrido carbónico y oxígeno, y en la Clínica Marly se preparó al interno Rogelio Salcedo para aprender a manejarla. Infortunadamente este equipo se extravió en Buenaventura.
En 1945 fue nombrado jefe de anestesia el doctor Juan Marín, con él comienza verdaderamente la era docente de la anestesiología y la formación de la especialidad. Él, un autodidacta, fue realmente el padre y creador de esta disciplina, el único que dejó huellas perdurables. Antes de Juan Marín y su escuela, en los hospitales las anestesias las daban las monjas, algún empleado o los estudiantes, generalmente por castigo. El doctor Marín inició esta primera escuela y allí permaneció hasta 1950, cuando lo reemplazó el doctor Juan Salamanca quien dirigió la escuela hasta 1953.
En el año 1947 nace la Escuela de Anestesia en el Hospital de San José, la primera en Colombia. A este primer llamado no respondieron ni estudiantes ni internos del hospital, por lo cual se inició el curso con seis señoritas, hijas de médicos del hospital. Salieron tres promociones en 1947, 1948 y 1949. Al segundo grupo ingresó el primer estudiante de medicina Armando Mc Cormick.
La Sociedad Colombiana de Anestesiología se fundó el viernes 23 de septiembre de 1949. Dice el acta así: “A las nueve de la noche nos reunimos en el salón de sesiones de la Sociedad de Cirugía del Hospital de San José, la mayoría de los anestesistas de Bogotá, con el objeto de fundar la Sociedad de Anestesiología de Colombia; el secretario provisional, doctor Juan Marín, leyó para su aprobación los estatutos de la sociedad, los cuales fueron aprobados por unanimidad”. Fue nombrado, también por unanimidad, como primer presidente, el doctor Juan Marín, quien agradeció la gentileza y renunció inmediatamente y se le nombró secretario a perpetuidad a solicitud suya.
Hasta esta época vemos que como anestésicos generales se usaban cloroformo, éter y óxido nitroso complementados con morfina, y para anestesia local y regional, cocaína, esto-vaína, novocaína y scurocaína.
Años más tarde se empezó a usar en obstetricia el Trilene (tricloroetileno), administrado con su dispensador especial y sin la aplicación de oxígeno. El equipo estaba diseñado para ser usado por la parturienta y su uso se extendió hasta 1962.
El ciclopropano se comenzó a usar en 1938 en circuito cerrado a 40% y se le llamó “el champagne de los anestésicos”, marcó el comienzo de la declinación del cloroformo, más tarde se empezarían a usar el famoso pentotal sódico y el curare.
En 1940 llegó de los Estados Unidos Juan J. Salamanca, primer anestesiólogo formado en escuela con que contó el país. Hizo su entrenamiento en el Massachusetts General Hospital. Vino a trabajar en la clínica del doctor Pompilio Martínez, luego fue jefe de anestesia en el Hospital de San José, donde reemplazó a Juan Marín.
En los primeros años de este decenio ejercen en Bogotá tres anestesiólogos conocidos: Juan Marín en el Hospital de la Misericordia, Juan F. Martínez en la Clínica de Marly y Juan J. Salamanca en el Hospital de San José.
En octubre de 1950 llegó al Hospital de San José una misión norteamericana presidida por el doctor George H. Humphreys que integraban nueve médicos: farmacólogo, patólogo, cirujanos, psicólogo, internista, pediatras y un anestesiólogo, el doctor Perry P. Volpitto, profesor de anestesiología de la Universidad de Georgia.
Las recomendaciones de la misión norteamericana iniciaron el proceso de cambio de la escuela francesa, dominante hasta entonces, a la escuela americana en lo docente y asistencial.
Veamos, así sea someramente, el informe sobre el estado de la anestesia que el doctor Volpitto encontró en su visita y que dice: “La anestesia se practica en Bogotá por médicos o técnicas muy mal entrenados. Por lo menos nueve médicos dedican parte de su tiempo a la anestesia. Sin embargo, sólo uno ha tenido entrenamiento en dicha especialidad (el doctor Salamanca) el resto ha adquirido algunos conocimientos de la materia leyendo moderna literatura médica. Están muy mal pagados... y dedican sólo unas horas a la anestesia”. Y continua así su informe: “se usan las anestesias por inhalación con etileno, ciclopropano y éter. No vi evidencias de que el anestésico fuese elegido para cada paciente en particular... no vi visitas pre-anestésicas y la premedicación estereotipada, accidental, era administrada a destiempo... Algunos tienen la costumbre de dejar el paciente al cuidado de personal menos experimentado o aun completamente solo, sin observación durante el periodo de la anestesia... No hay visita post-anestésica... No hay evolución. El equipo de succión es inadecuado, no hay colores para los tanques de los gases” ... Es un informe deprimente y desolador pero absolutamente real.
Esta misión marcó un despertar y un nuevo interés por la anestesia, que durante años había sido vista como la cenicienta de la medicina. En los años siguientes a la Fundación de la Sociedad Colombiana de Anestesiología hecha por Marín, se comenzaron a organizar los pocos anestesiólogos que había en otras ciudades del país y empezaron a surgir las sociedades regionales.
En 1952 se realizó el primer congreso colombiano de anestesia. Vinieron delegaciones de todo el país y de Venezuela. El 26 de agosto, a las 7 p.m. se reunió en el Hospital de San José la primera convención nacional de anestesiología con la asistencia de delegados de todo el país. Esta reunión fue organizada por la Sociedad Colombiana de Anestesiología y patrocinada por la Sociedad de Cirugía de Bogotá.
La generación de anestesiólogos que siguió a los fundadores, todos ya con un entrenamiento ortodoxo, se extiende desde los años cincuenta hasta el XII congreso latinoamericano en 1973; fueron estos los que sentaron las bases de la especialidad, los que fundaron y le dieron vida a las diferentes sociedades regionales.
Aunque no estuvieron libres de discrepancias fueron los ideólogos y también los factores que influyeron en la generación siguiente que le dio vida a muchos de esos ideales, a la ley de anestesia, a FEPASDE, y a la nueva sociedad que hoy miramos con orgullo.
El Hospital de San José tuvo una época de olvido y oscuridad que se acentuó con el conflicto con el Seguro Social en 1973, hasta que fue nombrado como jefe Rafael Peña Castro, formado en la Argentina y que venía de trabajar en el Hospital Infantil y en la Clínica David Restrepo. Era un hombre estudioso, trabajador incansable, organizador magnífico que le dio un giro de 180 grados a la anestesia en el hospital. Inició la docencia y el programa de residencia, que llegó a un alto nivel y lo colocó entre los mejores del país. Es realmente difícil imaginarse la sociedad de los años sesenta y describir lo que es hoy, en lo que se ha convertido, lo que parecía una quimera se ha hecho realidad.
En la asamblea de 1996 se reestructuró y se dividió la sociedad en tres grandes bloques: la organización científico-gremial que continúa ejerciendo las funciones tradicionales de la sociedad: toda la parte gremial, organización de congresos, cursos y asambleas, etc. La organización de publicaciones, que se encarga de las dos revistas y de otras publicaciones que sean necesarias, y la organización del fondo especial para auxilio solidario de demandas (FEPASDE).
Para finalizar, creo pertinente citar lo escrito en un editorial de nuestra revista hace algunos años, que no ha perdido actualidad, y decía: “El cloroformista de hace cincuenta años se ha convertido en el anestesiólogo de hoy, al que se le exige una formación completa y sofisticada, donde es indispensable la profundización de las ciencias básicas, especialmente química, física, farmacología y fisiología... ¿y todo esto por qué? Porque el anestesiólogo de hoy dista mucho del dormidor de otros tiempos. Hoy es, y cada día lo será más, el internista de la sala de cirugía, que además de saber aplicar drogas anestésicas, debe manejar balance de líquidos, equilibrio ácido-básico, ser cardiólogo, ser endocrinólogo, etc. Así la especialidad se va volviendo cada día más médica y menos quirúrgica y esta tendencia está sacando al anestesiólogo de las salas de cirugía para llevarlo a las unidades de cuidado intensivo, a las clínicas de dolor, a las unidades de terapia respiratoria y, en general, a todos los sitios en que se requiera hacer reanimación”.
Transcribo, además, este comentario del diario El Tiempo que muestra la apreciación que se tiene del anestesiólogo “ Muy poco se valora la callada y casi podríamos decir misteriosa labor de los médicos anestesiólogos. De su pericia y constante vigilancia de los signos vitales del paciente depende en gran parte el éxito de una operación, en que siempre el cirujano es quien gana todos los créditos. Su labor comienza desde el día anterior a la cirugía, cuando practica un cuidadoso examen al enfermo y decide qué drogas son las apropiadas para administrarle. Este anónimo médico, el primero y el último que ve al paciente en la sala de cirugía y en la sala de recuperación, es el encargado de no abandonarnos ni un instante y de vigilar constantemente los monitores de los signos vitales. La meta es procurar que las funciones fisiológicas normales se alteren lo menos posible ante el impacto de la operación. Su campo de trabajo se amplía cada vez más: hoy no solamente administran anestesia, se recurre a ellos en emergencias respiratorias de vida o muerte, está a cargo de las unidades de cuidado intensivo, de las unidades de terapia respiratoria, de las clínicas de dolor, etc.”
Al terminar esta larga trayectoria que se inició con nuestro antepasado, el chamán, luego clorofor-mista, después anestesistas, ahora anestesiólogos, lo cual implica acopio de conocimientos y tecnología en esta evolución, hasta llegar al anestesiólogo moderno, con suficientes conocimientos para participar en decisiones científicas, docencia universitaria, administración hospitalaria y amparados por una ley que nos da el soporte legal necesario.
Tenemos la firme convicción de que la escuela de anestesiología de nuestro hospital sigue siendo pionera de la especialidad en el país y para ello nuestras metas están acordes con los avances de la ciencia y los cambios que se suscitan en el mundo actual, para lo cual trabajamos sin desmayo en los campos de sistematización, administración, formación docente, formación científica y formación investigativa, con lo cual nos preparamos para asumir los retos en la prestación de servicios con eficiencia, profesionalismo y seguridad.
HISTORIA av de avdelningar och tjänster inom SAN JOSE SJUKHUSET
Anesthesia Service
Doktor Carlos Castellanos Ch
Mannen i tid och rum har försökt att eliminera smärta från att använda växter, böner och besvärjelser till kraftfulla droger och tekniker. Lyckligtvis kan vi nu operera alla patienter, utan att uppleva smärta. Den skräck, tortyr och lidande varaktigt har avlägsnats från operationssalar.
Historien om anestesi i Colombia är nära kopplad till historien om den Hospital de San José.
I början av artonhundratalet, öppnas från den 18 oktober 1802, den första ordföranden i medicin vid Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario, under ledning av prästen Miguel Island lärare
Den skapades samtidigt ordförande i kirurgi på läroplanen för de vise Mutis, upptagits till dessa klasser för alla som begärde det, förutsatt att de var "anständigt sätt och balans." Den bestod av två års teori och två praktiska. Detta barn stol blev avbruten av rop självständigheten 1810.
I början av detta århundrade finner vi en berättelse som markerar födelsen och bildande av de första skolorna i anestesi och senare grundandet av Society of Anest-fysiologi. Den 28 juni, 1903, som noterades av tidningen El Nuevo Tiempo 3 juli grundades i San Jose sjukhus Sällskapet för kirurgi av Bogotá på tomten som skänkts av General Juan N. Valderrama.
Sekreteraren i föreningen för kirurgi, Dr Hipolito Machado, läste en rapport där han berättade om arbetet i bolaget sedan starten den 22 juli, 1902 och kirurgi i sitt tillfälliga högkvarter Health Center av Campito, med en avkastning på 7%, sade senare: "I vårt samhälle har institutionen är född av kloroform, av en specialistläkare inom konst och vetenskap av anestesi, och det är där Dr Isaac Rodriguez fick sin obestridliga kompetens, i detta transcendentala handling av hela verksamheten ", vilket skapar den första skolan av anestesi i landet. Dagar senare, den 19 augusti 1903, lämnar som ordförande i Society of Surgery, Dr Juan Evangelista Manrique, med hänvisning till denna nya specialitet säger i sitt tal: "ett år av arbete har visat att vårt klimat är inte är otillräckligt, som man trodde, för utövande av kirurgi och den höjd på vilken vi lever är inte kontraindikation för narkos. "
År 1905 Dr Lisandro Leyva utför den första Tutocaína Ryggbedövning vid Hospital de San José. Dr Lisandro Leyva, ordförande i Society of Surgery in på sjukhuset anestesi med kloroform, eter, balsoformo och AVERTIN. Hans efterträdare, Dr Andres Bermudez (1930-1931), ansökt om en anestesi apparater utrustade med etylen, kväveoxid, koldioxid och syre, och Marly Clinic beredd att interna Rogelio Salcedo att lära sig att hantera det. Tyvärr har denna dator försvann i Buenaventura.
År 1945 utsågs han till chef för anestesi, Dr John Marin, med honom var man börjar undervisningen i anestesi och bildandet av specialiteten. Han lärde sig, var verkligen far och skapare av denna disciplin, den som lämnat bestående avtryck. Innan Juan Marin och hans skola, på sjukhus nunnorna gav dem anestesi, någon anställd eller student, oftast för straff. Dr Marin började den första skolan och stannade där till 1950, då han ersatte Dr Juan Salamanca som ledde skolan fram till 1953.
År 1947 skapade skolan för anestesi vid Hospital de San José, den första i Colombia. Denna första samtalet inte besvaras eller studenter eller intagna på sjukhus, som började kursen med sex unga damer, döttrar av läkare från sjukhuset. De lämnade tre kampanjer i 1947, 1948 och 1949. Den andra gruppen in den första medicinstuderande Armando Mc Cormick.
Den colombianska Föreningen Anestesiologi grundades på fredag September 23, 1949. Han säger att skivan som följer: "Klockan nio på kvällen vi träffades på avdelning Sällskapet för Kirurgi av Hospital de San José, mest narkosläkare i Bogotá, i syfte att grunda föreningen Anestesi-, Colombia; provisorisk sekreterare, Dr John Marin, läs om godkännande av bolagsordningen, som antogs enhälligt. " Han utsågs även enhälligt som första president, Dr John Marin, som uppskattade den vänlighet och omedelbart avgick och blev sekreterare för livet på hans begäran.
Tills vi denna gång ser det som narkosmedel användes kloroform, eter och lustgas kompletteras med morfin, och lokala och regionala anestesi, kokain, detta-pod, och scurocaína Novocaine.
År senare började han med hjälp av Trilene i obstetrik (trikloretylen), lyckades med särskilda dispenser och utan tillämpning av syre. Teamet var avsedd att användas av fertila kvinnor och deras användning sprids till 1962.
Cyklopropan började användas 1938 i en sluten krets till 40% och kallades "champagne av bedövningsmedel", innebar början på nedgången för kloroform, senare berömd börja använda natrium pentothal och curare.
År 1940 kom från USA John J. Salamanca, den första narkosläkaren utbildade i skolor som hade landet. Han gjorde sin utbildning vid Massachusetts General Hospital. Han kom att arbeta på kliniken av Dr Pompilio Martínez, då var chef för anestesi vid Hospital de San José, där han ersatte John Marin.
I början av detta årtionde, tre narkosläkare som utövar verksamhet i Bogotá känd Juan Marin Mercy Hospital, John F. Martinez Marly kliniken och John J. Salamanca Hospital i San Jose.
I oktober 1950 kom till St Joseph Hospital en amerikansk delegation ledd av Dr George H. Humphreys ingår nio läkare: en farmakolog, patolog, kirurg, psykolog, invärtesmedicinare, barnläkare och narkosläkare, Dr Perry s. Volpitto, professor i anestesiologi vid universitetet i Georgia.
Rekommendationerna från Förenta staternas delegation inlett förändringsprocessen i den franska skolan, dominerande fram till dess den amerikanska skolan som lärare och vård.
Få se, om bara kortfattat, rapporten om tillståndet för anestesi att Dr Volpitto finns i hans besök och sade: "anestesi praktiseras av läkare eller tekniska Bogotá mycket dåligt utbildade. Minst nio läkare av sin tid åt anestesi. Har dock endast en utbildats i att specialitet (läkaren Salamanca) resten har förvärvat några kunskaper i ämnet genom att läsa modern litteratur. De är grovt underbetalda ... och tillbringa några timmar till anestesi. " Och han fortsatte sin rapport: "används inhalationsanestetika, etylen, Cyklopropan och eter. Jag såg inga tecken på att anestesi valdes för varje enskild patient ... besök såg ingen före anestesi premedicinering och stereotypa olyckshändelse, var slut på tid ... Vissa har för vana att lämna patienten i vården av mindre erfarna eller helt ensam, utan att följa den period av anestesi ... Inga efter narkos besök ... Det finns ingen evolution. Sugustrustningen är otillräcklig, finns det inga färger för gastankar "... En rapport är deprimerande och dyster men ganska verklig.
Detta uppdrag märkt ett uppvaknande och ett nytt intresse för anestesi, som i åratal hade setts som Askungen i medicin. Under åren efter grundandet av det colombianska samhället av narkosläkare från Marin, började organisera de få narkosläkare som var i andra städer började växa fram och regionala samhällen.
I 1952 han gjorde den första colombianska kongressen av anestesi. Delegationer kom från hela landet och Venezuela. Den 26 augusti kl 07:00 träffades på sjukhuset i San Jose: s första nationella konvent i anestesiologi med delegater från hela landet. Detta möte anordnades av det colombianska samhället Anestesi och sponsrad av sällskapet för kirurgi i Bogota.
Bildningen av narkosläkare som följde grundarna, som alla med en ortodox utbildning som sträcker sig från femtiotalet till XII latinamerikanska kongressen 1973 var de som lade grunden av specialiteten, som grundade och gav liv till de olika regionala samhällen.
Trots att det fanns avvikelser fri från ideologer och de faktorer som påverkat nästa generation som gav liv åt många av dessa ideal, lagen i anestesi, FEPASDE, och det nya samhälle som vi ser med stolthet idag.
Den Hospital de San José var en tid av glömska och mörker som accentueras av konflikten med social trygghet 1973, fram till sin utnämning till chef Rafael Peña Castro gjorde i Argentina och kom att arbeta vid Children's Hospital och Clínica David Restrepo. Han var en lärd, en outtröttlig arbetare, en arrangör gav honom en magnifik 180 graders till anestesi på sjukhuset. Han började undervisa och hemvist program, som nådde en hög nivå och placerade honom bland de bästa i landet. Det är verkligen svårt att föreställa sig samhället på sextiotalet och beskriva vad det är idag, i vad som blivit, som såg ut som en önskedröm har besannats.
År 1996 monteringen omstrukturerades och splittrat samhälle i tre huvudavsnitt: vetenskaplig-fackliga organisation som fortsätter att utöva traditionella funktionerna i samhället: alla skrå, anordnande av konferenser, kurser och möten mm Organisationen av publikationer, som är ansvarig för två tidningar och andra publikationer som kan vara nödvändiga, och organisera fond för solidaritet krav (FEPASDE).
Slutligen tror jag att citera vad som stod i en ledare i vår tidning för några år sedan, som har blivit föråldrade, och sade: "Kloroform femtio år sedan har idag blivit narkosläkaren, som krävs för utbildning omfattande och invecklat, vilket är väsentligt att fördjupa de grundläggande vetenskaperna, framför allt kemi, fysik, farmakologi och fysiologi ... Hur är allt detta varför? Eftersom narkosläkaren idag är långt ifrån den sovande i det förflutna. Idag är, och varje dag kommer det att bli, måste internist i operationssalen, förutom att veta hur man ansöker anestesimedel, hantera vätskebalans, syra-bas balans, vara en hjärtspecialist, endokrinolog vara, etc. Således specialitet varje dag blir ännu mer medicinsk och mindre kirurgisk och denna utveckling tar narkosläkaren i operationssalar att ta honom till intensivvårdsavdelningar, kliniker för smärta, respiratoriska enheter behandling och i allmänhet till alla anläggningar som kräver återupplivning. "
Transkribera dessutom denna genomgång av tidningen El Tiempo att bedömningen visar att narkosläkaren har "mycket ringa värde de tysta och mystiska man kan nästan säga arbete narkosläkare. Deras expertis och ständig övervakning av vitala funktioner beror till stor del på framgången med en operation, kirurgen alltid som vinner hela äran. Deras arbete utgår från dagen innan operationen, när de utförs noggrant undersökt patienten och bestämmer vilka läkemedel är lämpliga att administrera. Den namnlösa läkare, den första och den sista att se patienten i operationssalen och återhämtning rum, ansvarar för att inte lämna oss för ett ögonblick och ständigt övervaka vitala monitorer. Målet är att säkerställa att normala fysiologiska funktioner ändras så lite som möjligt innan effekten av transaktionen. Hans arbetsfält utvidgas mer och mer: i dag inte bara administrera anestesi, används de i luftvägarna nödsituationer om liv och död, är ansvarig för intensivvårdsavdelningarna, andelar i luftvägarna behandling, kliniker smärta etc. "
I slutet av denna långa historia som började med våra förfäder, shamanen, då kloroform-mista efter narkosläkare, narkosläkare nu, vilket innebär insamling av kunskap och teknik i denna utveckling, fram till den moderna narkosläkaren som har tillräckliga kunskaper för att delta i vetenskapliga beslut, universitetsundervisningen, sjukhus förvaltning och skyddas av en lag som ger juridiskt stöd som krävs.
Vi är övertygade om att skolan i anestesiologi vid vårt sjukhus fortsätter att vara en pionjär inom den specialitet i landet och för att våra mål är i linje med framsteg inom vetenskap och förändringar som uppstår i dagens värld, där arbete outtröttligt när det gäller systematisk, förvaltning, lärarutbildning, vetenskaplig utbildning och forskarutbildning, som vi förbereder oss för de utmaningar som att tillhandahålla tjänster med effektivitet, professionalism och säkerhet.
Traducción hecha con Google Översätt 
